Format pengkajian komunitas ini berisi 22 halaman. Untuk lebih lengkapnya silahkan download file nya

FORMAT PENGKAJIAN

( KEPERAWATAN KOMUNITAS )

KELUARGA (NAMA KK) : …………………………….. ALAMAT : …………………………….

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA : ………………….

ANGKA KEMATIAN : 1. …… 2. …… UMUR : 1. ….. 2. …… PENYEBAB : 1. ….. 2. ……

(satu tahun terakhir)

NO	JENIS DATA	DATA KELUARGA
NO	JENIS DATA	1	2	3	4	5	6	7	8
A	DATA DEMOGRAFI
1	Nama
2	Umur
3	Jenis Kelamin
4	Pasangan usia subur (<45>	Ya/Tidak
5	Pendidikan
6	Pekerjaan (sesuai AK)
7	Status
8	Agama
9	Suku
10	Penghasilan
11	Sumber informasi kesehatan

B	STATUS KESEHATAN
1	Keluhan saat ini
2	Keluhan 1 tahun terakhir
3	Penyakit saat ini
4	Keluhan 1 tahun terakhir
C	PERILAKU KESEHATAN
1	Pola makan
	Frekuensi : Kurang
	Normal
	Berlebih
	Kualitas makan : Baik
	Kurang

2	Pula minum : Kurang
	Cukup
	Berlebih

3	Kebiasaan makan
	Tinggi garam
	Tinggi lemak
	Tinggi purin
	Tinggi gula

4	Penggunaan garam yodium
	Benar
	Salah
NO	JENIS DATA	DATA KELUARGA
NO	JENIS DATA	1	2	3	4	5	6	7	8

5	Pola BAK
	Normal
	Gangguan/kelainan (sebutkan)
	Tempat

6	Pola BAB
	Normal
	Gangguan/kelainan (sebutkan)
	Tempat MCK : Kamar Mandi
	Sungai
	Alasan disungai :tidak punya
	Lebih praktis
	Pengetahuan BAB di sunga: baik
	kurang
	Sikap thd BAB di sungai : baik
	kurang
	Motivasi BAB di sungai : tinggi
	rendah
	Jamban : Punya
	Tidak Punya
	Jenis Jamban : Leher angsa
	plengsengan
	cemplung

7	Pola Aktivitas (OR)
	Baik
	Cukup
	Kurang

8	Kebersihan diri
	Baik
	Kurang
	Tempat mandi : kamar mandi

9	Pola kebersihan lingkungan
	Buang sampah
	Ditempat sampah
	Sembaranga
	Ditimbun
	Dibakar

	Pengurasan bak mandi
	1 mgg sekali
	Lebih 1 mgg sekali
	Tidak pernah

	Pengelolaan kaleng/botol bekas
	Disimpan di gudang
	Berserakan di luar rumah
	Ditimbun

10	Pola penggunaan air bersih
	Sumur
	PAM
	Sungai

11	Pola penggunaan obat
	Dengan resep dokter
	Tanpa resep dokter
	(tanyakan jenis/nama obat)

12	Pola penggunaan layanan kes
	Dokter
	Perawat
	Bidan
	Dukun
	Puskesmas
	RS / Klinik
	Tidak pernah

NO	JENIS DATA	DATA KELUARGA
NO	JENIS DATA	1	2	3	4	5	6	7	8
D	KESEHATAN IBU DAN ANAK
1	Ibu hamil
	Nama
	Umur
	Usia kehamilan
	Jumlah anak hidup
	Jumlah anak mati
	Jarak persalinan terakhir
	Penolong persalinan terakhir
	Cara persalinan yang lalu :
	1. Spontan
	2. Buatan, Sebutkan :
	ANC : Teratur
	Kurang
	Tidak pernah
	Alasan tidak pernah
	Tempat ANC
	Keluhan
	Imunisasi : Lengkap
	Belum lengkap
	Tidak pernah
	Alasan tidak pernah
	Status gizi : Baik
	Cukup
	Kurang
	Anemia
	Resiko tinggi
	KB / peserta akseptor
	Alasan tidak ikut KB
	Jenis kontrasepsi

2	Anak :
	Nama
	Umur
	Jenis kelamin
	Status gizi (NCHS)
	Status perkembangan
	Normal
	Abnormal/terhambat
	Imunisasi : Lengkap
	Belum lengkap
	Tidak lengkap
	Tidak imunisasi
	Alasan tidak imunisasi
	Kunjungan ke posyandu :

Dunia Bola